(в ред. постановления Правительства Ростовской области от 14.03.2014 N 173)
Угловой штамп государственного бюджетного учреждения Ростовской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИДом" |
ИНФОРМАЦИЯ
О ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В ДЕТСКОМ
ВОЗРАСТЕ ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В НОЗОКОМИАЛЬНЫХ
ОЧАГАХ (МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ) И ЛИЦ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ УХОД ЗА НИМИ,
ПО СОСТОЯНИЮ НА __________________ Г.
N п/п | Регистрационный N <*> | Ф.И.О. ВИЧ-инфицированного в детском возрасте (лица, осуществляющего уход) | Дата рождения <*> | Дата выявления ВИЧ-инфекции <*> | Район проживания | Ф.И.О. получателя пособия | Номер лицевого счета в банке | Реквизиты банка |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Главный врач _______________ Ф.И.О.
(подпись)
М.П.
________________
* Для ВИЧ-инфицированных в детском возрасте.