Учредитель Учреждение
══════════════════════════════════ ═════════════════════════════════════
══════════════════════════════════ ═════════════════════════════════════
══════════════════════════════════ ═════════════════════════════════════
Место нахождения Место нахождения
__________________________________ _____________________________________
Юридический адрес Юридический адрес
__________________________________ _____________________________________
__________________________________ _____________________________________
Фактический адрес Фактический адрес
__________________________________ _____________________________________
__________________________________ _____________________________________
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
__________________________________ _____________________________________
Лицевой счет N ___________________ Лицевой счет N ______________________
ИНН ______________________________ ИНН _________________________________
Р/с ______________________________ Р/с _________________________________
БИК ______________________________ БИК _________________________________
КПП ______________________________ КПП _________________________________
Руководитель _____________________ Руководитель ________________________
М.П. М.П.