---------------------------------------T--------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ к медали ¦ ¦
¦ "Материнская слава" ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦
¦ ¦
+--------------------------------------T--------------------------------------+
¦ ¦ _________________ ¦
¦ Рисунок медали ¦ (фамилия) ¦
¦ ¦ _________________ ¦
¦ ¦ (имя) ¦
¦ медаль ¦ _________________ ¦
¦ "Материнская слава" ¦ (отчество) ¦
¦ ¦ награждена ¦
¦ ¦ медалью "Материнская слава" ¦
¦ ¦ ¦
¦ удостоверение N __________ ¦ награда N ______ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Губернатор ¦
¦ ¦ Калининградской области ____________ ¦