О внесении дополнений и изменений в Указ Губернатора Калининградской области от 22 ноября 2010 года N 366 "О реализации требований Уставного закона Калининградской области "О наградах Калининградской области"

НАГРАДНОЙ ЛИСТ для представления к награждению медалью "Материнская слава"

Калининградская область

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Должность, место работы ___________________________________________________

(точное наименование организации с указанием

организационно-правовой формы и должности)

___________________________________________________________________________

Дата рождения __________________ Место рождения ___________________________

(число, месяц, год) (субъект Российской Федерации,

муниципальное образование)

___________________________________________________________________________

Образование _______________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание _____________________________________________

Какими государственными наградами награждена и даты награждений

___________________________________________________________________________

Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты

награждений

___________________________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

2. Сведения о детях

представленной к награждению медалью "Материнская слава"