-----------------------------------T-----------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ Герб Калининградской области ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ¦ ¦
¦ К ¦ ¦
¦ ОРДЕНУ (МЕДАЛИ) ¦ ¦
¦ "ЗА ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ¦ ¦
¦ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТЬЮ" ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ N ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L----------------------------------+------------------------------------
-----------------------------------T-----------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Награжден(а) ¦
¦ ¦ Орденом (медалью) ¦
¦ ¦ "За заслуги перед Калининградской ¦
¦ ¦ областью" ¦
¦ ________________________________ ¦ ¦
¦ (фамилия) ¦ награда N ¦
¦ ¦ ¦
¦ ________________________________ ¦ Губернатор ¦