| | | | | | | | | | |
N п/п | ИНН, наимено- вание налого- платель- щика или Ф.И.О. физичес- кого лица | Адрес место- нахож- дения, адрес место- житель- ства | Основа- ние для предо- ставле- ния от- срочки, рас- срочки | Дата согла- сования отсроч- ки, рас- срочки | Дата предо- ставле- ния от- срочки, рас- срочки | N и дата решения УФНС России по Кали- нинград- ской области | Период, на кото- рый пре- достав- лена от- срочка, рас- срочка | Сумма, всего (т. руб.) | Сумма по видам налогов (т. руб.) | Отметка об испол- нении обяза- тельства или при- нятии ре- шения о досрочном прекраще- нии его действия |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
Калининградской области ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)