Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения областного референдума
Калининградской области с вопросом (вопросами) "_________________" и
зарегистрированную _____________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N _______, выданное "___" _______
______ года.
N N | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________
_______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи)
_____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
_______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
представителя инициативной группы по проведению областного
референдума).
(подпись и дата ее внесения)