________________________________________________
(наименование органа, вручившего свидетельство)
N п/п
Данные о получателе свидетельства
Подпись лица, проверившего документы и вручившего свидетельство
Подпись владельца о получении свидетельства, дата получения
номер
дата выдачи
размер предос- тавляе- !BR ! мой ЕДВ (руб.)
Ф.И.О.
паспорт гражданина Российской Федерации
состав семьи (чел.)
кем выдан