Руководителю департамента
социальной защиты
Воронежской области
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
проживающего:
_________________________________________
_________________________________________
паспорт: ________________________________
_________________________________________
документ, подтверждающий льготный статус:
_________________________________________
(справка об инвалидности, иной документ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
являюсь инвалидом (ребенком-инвалидом) _____________________________ группы
ветераном _________________________________________________________________
представителем инвалида, ребенка-инвалида, ветерана _______________________
(фамилия, имя, отечество инвалида, ребенка-инвалида, ветерана)
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида):
от ____________________ года, N ___________________________________________
выдана: ___________________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии (для ветерана)
от ____________________ года, N ___________________________________________
выдано: ___________________________________________________________________
Заполняется для граждан, нуждающихся в предоставлении (изготовлении)
технических средств реабилитации, протеза, протезно-ортопедических изделий,
собаки-проводника, услуг по переводу русского жестового языка:
┌════‰ ┌════‰ ┌════‰
Прошу предоставить │ │, изготовить │ │ мне │ │,
└════… └════… └════…
(нужное отметить символом "V")
┌════‰
инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду │ │
└════…
(нужное отметить символом "V")
технические средства реабилитации, протез, протезно-ортопедические
изделия ___________________________________________________________________
(указать наименование, технические характеристики)
___________________________________________________________________________
┌════‰
собаку-проводника │ │
└════…
(нужное отметить символом "V")
┌════‰
услугу по переводу русского жестового языка │ │
└════…