Недействующий

Об утверждении порядка предоставления единовременной денежной выплаты на ремонт жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 4
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты на ремонт жилого
помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

(в ред. приказа ДТиСР Воронежской области
от 29.01.2013 N 380/ОД)

Управляющему филиалом
казенного учреждения Воронежской области
"Управление социальной защиты
населения Воронежской области"
от _________________
_,
(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

_____________,

Паспорт N _ серия выдан

__________
(кем, когда выдан)

тел. _

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество сособственника/законного представителя) отношусь к категории детей-сирот (детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей), являюсь сособственником жилого помещения

__________________________________________________________________________,

(дом, квартира, комната)

расположенного по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

даю свое согласие на получение ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(кому - фамилия, имя, отчество полностью)

единовременной денежной выплаты на ремонт жилого помещения, предусмотренной

Законом Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области".

Мое жилое помещение не признано непригодным для проживания, аварийным,подлежащим сносу и реконструкции.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной информации.

К заявлению прилагаю следующие документы:


N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

"____" ________ 201___ г.

________________________________________________

(подпись сособственника/законного представителя)

Заявление и документы приняты "___" ________ 201__ г.

________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

о согласии на предоставление единовременной выплаты на ремонт жилого