Об утверждении порядка предоставления единовременной денежной выплаты на ремонт жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты на ремонт жилого
помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

(в ред. приказа ДТиСР Воронежской области
от 29.01.2013 N 380/ОД)

Управляющему филиалом
 казенного учреждения
 Воронежской области
 "Управление социальной защиты
 населения Воронежской области"
 от _____________________________________
 _______________________________________,
 (Ф.И.О.)

 проживающего по адресу:
 ________________________________________
 _______________________________________,

 Паспорт N _______ серия ________ выдан

 ________________________________________
 (кем, когда)

 тел. _________________________

 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

отношусь к категории детей-сирот (детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей), прошу назначить мне денежную выплату в соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" на ремонт жилого помещения, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________________,

являюсь собственником жилого помещения ____________________________________

__________________________________________________________________________,

(дом, квартира, комната)

кроме меня собственником(ами) жилого помещения является(ются)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество)

__________________________________________________________________________.

Жилое помещение требует следующего ремонта:

__________________________________________________________________________.

В ________ году окончил пребывание в ______________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование и адрес образовательного учреждения, учреждения социального обслуживания, места прохождения военной службы, учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы),

в _______ году прекращение опеки (попечительства).

Обязуюсь предоставить жилое помещение для обследования на предмет необходимости проведения ремонта "_____" "___________" 201_ г.

Единовременную денежную выплату на ремонт жилого помещения прошу перечислить на лицевой счет N _______________, открытый в _________________

филиале кредитного учреждения банковской системы РФ (копию сберегательной книжки представляю).

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной информации.

Согласен(а) на обработку представленных персональных данных в целях предоставления мне единовременной денежной выплаты на ремонт жилого помещения, включая передачу данных в департамент труда и социального развития Воронежской области в целях осуществления контрольных функций, получения у третьих лиц дополнительных сведений, которые могут потребоваться для предоставления мне единовременной денежной выплаты на ремонт жилого помещения, а также получения недостающих документов и использование данной информации при решении вопроса о предоставлении или об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты на ремонт жилого помещения.

Мое жилое помещение не признано непригодным для проживания, аварийным, подлежащим сносу и реконструкции.

К заявлению прилагаю следующие документы: