Действующий

Об утверждении административного регламента министерства дорожной деятельности Воронежской области по предоставлению государственной услуги (с изменениями на 30 ноября 2023 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства дорожной деятельности
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Согласование
планируемого размещения инженерных
коммуникаций в границах полос отвода
автомобильных дорог общего пользования
регионального или межмуниципального
значения при проектировании прокладки,
переноса или переустройства
инженерных коммуникаций"

Форма заявления о выдаче согласования

Министру дорожной

деятельности Воронежской области

______________________________

     (Ф.И.О. министра)

____________________________________________

     (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая

форма и наименование юридического лица, почтовый

адрес с указанием индекса, контактный телефон,

адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас согласовать планируемое размещение при проектировании прокладки, переноса, переустройства (ненужное зачеркнуть) инженерных коммуникаций

________________________________________________________________________,

(указать наименование коммуникаций)

в границах полос отвода автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения

________________________________________________________________________,

(указать наименование автомобильной дороги)

на км ____ + ____,

проходящей по территории ________________________________________________.

(указать наименование муниципального района)

Приложение:

- доверенность на право представления интересов заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным представителем заявителя) на ___ л. в 1 экз.;

- иные документы.

Подпись заявителя

Дата