_______________________
(регистрационный номер) В ________________________
(указать наименование
_______________________ уполномоченного органа)
(дата регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак автомобиля | Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) |
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
___________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
___________________________________________________________________________
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))
на срок действия с _________________________ по ___________________________
Место нахождения заявителя ____________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес
места жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) ________________ Факс _______________
ИНН ______________________________ ОГРН _______________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"____" _______________ 20__ г. М.П.