СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
(лицевая сторона)
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | Год | |||||||
Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | ||||||
По маршруту | ||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | ||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда): | ||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||
Расстояния между осями | ||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | |||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | ||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||
"__" _________ 20__ г. | ||||||||
(оборотная сторона)
Вид сопровождения | |||
Особые условия движения <*> | |||
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования) | |||
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен: | |||
Водитель(и) транспортного средства | |||
(Ф.И.О.) подпись | |||
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | |||
Подпись владельца транспортного средства | (Ф.И.О.) | ||
"__" ________ 20 г. | М.П. | ||
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | |||
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | |||
(без отметок недействительно) | |||
Особые отметки контролирующих органов | |||
________________
<*> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.