Прошу Вас выдать согласие на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт (ненужное зачеркнуть)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(указать тип пересечения или примыкания и наименование автомобильной дороги)
расположенного на км_____+________ (право, лево) автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения _______________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(указать наименование автомобильной дороги)
проходящей по территории ______________________________________________.
(указать наименование муниципального района)
Приложения:
Подпись заявителя
Дата