Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием ребенка в возрасте до трех лет для выдачи одному из родителей ребенка или опекуну
Штамп
учреждения
здравоохранения
СПРАВКА N
Выдана ________________________________________________________________
(Ф.И.О. одного из родителей или лица, их замещающего)
___________________________________________________________________________
(проживающего)
в том, что ребенок ____________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
имеет медицинские показания для обеспечения полноценным питанием: _____
___________________________________________________________________________
(указать диагноз)
Дата рождения ребенка: ________________________________________________
Справка действительна до ______________________________________________
(указать дату)
Председатель ВК: _______________ _____________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
Члены комиссии: 1. _______________ _____________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
2. _______________ _____________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
"___" ___________ 200_ г. Печать ЛПУ
(дата выдачи справки)