ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОЛНОЦЕННЫМ ПИТАНИЕМ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ, А ТАКЖЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 1
к Порядку выдачи
медицинского заключения

Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием беременной женщины

Штамп

учреждения

здравоохранения

СПРАВКА N

Выдана ________________________________________________________________

(Ф.И.О. беременной женщины)

___________________________________________________, проживающей по адресу:

(дата рождения)

__________________________________________________________________________,

в том, что она имеет медицинские показания для обеспечения полноценным

питанием:

___________________________________________________________________________

(указать диагноз)

Взята на учет по беременности ___________________ в сроке _____________

(указать дату)

___________________________________________________________________________

(указать срок беременности)

Дата, соответствующая сроку беременности 12 недель, ___________________

Предполагаемая дата родов _____________________________________________

Справка действительна до ______________________________________________

(указать дату)

Председатель ВК: _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

Члены комиссии: 1. _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)

2. _______________ _____________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О.)