Об утверждении Административного регламента управления по государственному регулированию тарифов Воронежской области по исполнению государственной функции "Осуществление регионального государственного контроля (надзора) за применением территориальными сетевыми организациями платы за технологическое присоединение и (или) стандартизированных тарифных ставок, определяющих величину этой платы, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации"

Приложение N 3
к административному регламенту

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

(время составления акта) АКТ О ПРОВЕРКЕ

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование территориальной сетевой организации)

Дата и время проведения проверки:

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений территориальной сетевой организации)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)