(в ред. постановления правительства Воронежской области от 20.05.2015 N 407)
Руководителю департамента
социальной защиты Воронежской области
_______________________________________________
________________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
_____________________________________________________
заявление
Прошу перечислить мне единовременное денежное вознаграждение,
установленное частью 6 статьи 6.1 Закона Воронежской области от 07.07.2006
N 70-ОЗ "О наградах Воронежской области" на лицевой счет N ______________,
открытый в ________________________________________________________________
(филиал кредитного учреждения банковской системы РФ)
Согласен(а) на обработку моих персональных данных, указанных в
настоящем заявлении, в целях получения денежного вознаграждения.
Для назначения единовременного денежного вознаграждения мною
представлены:
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов |
1. | |||
2. | |||
3. |
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
информации.
Дата подачи заявления | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество и подпись специалиста КУ ВО "УСЗН районов", принявшего заявление и документы ________________________________ |
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"____" _________ 20__ года.