Недействующий

О ПОРЯДКЕ ВЫПЛАТЫ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ МЕДАЛЬЮ "ЗА ТРУДЫ ВО БЛАГО ЗЕМЛИ ВОРОНЕЖСКОЙ" (с изменениями на: 20.05.2015)

Приложение N 1
к Порядку
выплаты единовременного
денежного вознаграждения
гражданам, награжденным медалью
"За труды во благо земли Воронежской"

(в ред. постановления правительства Воронежской области от 20.05.2015 N 407)



Руководителю департамента

     социальной защиты Воронежской области

     _______________________________________________

     ________________________________________________

     (Ф.И.О.)

     _______________________________________________,

     (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

     зарегистрированного(ой) по адресу:

     _____________________________________________________

     (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

     _____________________________________________________

заявление


Прошу   перечислить   мне   единовременное   денежное   вознаграждение,

установленное  частью 6 статьи 6.1 Закона Воронежской области от 07.07.2006

     N 70-ОЗ "О наградах Воронежской  области"
на лицевой счет N ______________,

открытый в ________________________________________________________________

(филиал кредитного учреждения банковской системы РФ)

Согласен(а)   на   обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

настоящем заявлении, в целях получения денежного вознаграждения.

Для    назначения   единовременного   денежного   вознаграждения   мною

представлены:

N п/п

Наименование документа

Количество представленных экземпляров

Количество листов

1.

2.

3.


Предупрежден(а)   об  ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

Фамилия, имя, отчество и подпись специалиста КУ ВО "УСЗН районов", принявшего заявление и документы ________________________________

 

Заявление    зарегистрировано    в    журнале     регистрации     заявлений

"____" _________ 20__ года.