Орган местного самоуправления Получатель социальной выплаты
Администрация ____________________ Фамилия, имя, отчество,
района полные паспортные данные
Адрес: Адрес регистрации:
Л/с финансового органа администрации
района, открытого в ОФК, с которого
средства перечисл. на блокиров. счет
ИНН финансового органа
______________ Расшифровка подписи ______________ Расшифровка подписи
Подпись Подпись
М.П.