______________________________________________
(полное наименование филиала казенного учреждения
Воронежской области "Управление социальной
защиты населения Воронежской области")
N | Фамилия, имя, | Серия и номер | Дата выдачи | Ф.И.О. и подпись |
Начат _______________________
Окончен _____________________
Пронумеровано _______________
Прошнуровано ________________
Управляющий
филиалом казенного учреждения
Воронежской области
"Управление социальной защиты
населения Воронежской области" ______________ (расшифровка подписи)
(подпись)