ОБ ОКАЗАНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕСНЫХ И ЛАНДШАФТНЫХ ПОЖАРОВ НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В 2010 ГОДУ

I. Сведения о себе, членах своей семьи

1. Заявитель, члены его семьи, зарегистрированные (проживавшие) на жилой площади пострадавшего от пожара жилого помещения до его утраты:

--------------------------------

<*> Делается отметка о членах семьи, временно отсутствовавших в связи в обучением, прохождением срочной военной службы, лечением, командировкой, а также о погибших, умерших, пропавших без вести.

2. Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (полностью) ____________________________________

Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать) _________________

___________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ____________________________________________

Место рождения ________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ______________________

серия _________ N _________________, когда и кем выдан ________________

С "___" ____________ г. проживаю _____________________________________

(постоянно, временно - указать нужное)

по адресу: ___________________________________________________________.

(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное)

На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта

Российской Федерации ______________________________________________________

(наименование подразделения по делам миграции)

__________________________________________________________________________.

(состою, не состою - указать нужное)

(пункт 3 в ред. постановления правительства Воронежской области от 16.08.2010 N 677 НГР ru36000201000890)