1. До утраты жилого помещения я и члены моей семьи, указанные в

пункте 1 раздела I настоящего заявления, проживали в ______________________

___________________________________________________________________________

(отдельной квартире или комнате в коммунальной квартире,

в индивидуальном жилом доме и т.п. - указать нужное)

по адресу: ____________________________________________________________

(указывается по отметке о прописке/регистрации в паспорте либо

по записи в документе, подтверждающем право собственности,

либо владения, либо пользования утраченным жильем)

квартиросъемщик (собственник жилого помещения) ________________________

(фамилия, имя, отчество)

Количество комнат ________________

Общая площадь ___________________ кв. метров.

2. Индивидуальный жилой дом находился на земельном участке по адресу:

_____________________________ принадлежащем мне на праве __________________

___________________________________________________________________________

(собственность, аренда, пожизненное наследуемое владение,

бессрочное пользование и т.д.)

Земельный участок принадлежит мне на основании ________________________

___________________________________________________________________________

(свидетельство о регистрации, договор аренды и т.д.,

указать номер и дату документа)

Общая площадь земельного участка ___________________ кв. метров.

3. Мне принадлежало иное недвижимое и движимое имущество ______________

___________________________________________________________________________

(дачное строение, хозяйственная постройка, иное имущество)

ОБ ОКАЗАНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕСНЫХ И ЛАНДШАФТНЫХ ПОЖАРОВ НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В 2010 ГОДУ