(в ред. приказа ДТиСР Воронежской области от 12.12.2011 N 2975/ОД)
Форма заявления на выдачу дубликата
удостоверения (свидетельства)
Руководителю департамента труда и
социального развития Воронежской области
________________________________________
гр. ____________________________________
________________________________________
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения (свидетельства) о праве на меры
социальной поддержки в соответствии с _____________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование нормативного правового акта)
в связи с тем, что ________________________________________________________
(объяснение причин утраты (порчи) удостоверения (свидетельства))
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы:
1)
2)
В случае наступления следующих обстоятельств:
_______________________________________________________________________
(указать необходимое)
(вступление в повторный брак, изменение состава семьи, прекращение обучения на дневной (очной) форме обучения) обязуюсь в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств сообщить филиалу КУ ВО по месту жительства.
Согласен(на) на обработку и использование моих персональных данных при оформлении и выдаче удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки.
"__" __________ 200_ года Подпись _______________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина(ки) __________ (фамилия, имя, отчество)
Регистрационный | Принял | |
Дата приема | Подпись и расшифровка подписи | |