ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ (СВИДЕТЕЛЬСТВ) О ПРАВЕ НА МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 12.11.2012)

     

Приложение N 3
к Порядку
оформления и выдачи удостоверений
(свидетельств) о праве на меры социальной
поддержки отдельным категориям граждан,
проживающих в Воронежской области

(в ред. приказа ДТиСР Воронежской области от 12.12.2011 N 2975/ОД)
Форма заявления для членов семей умерших (погибших)
военнослужащих

Руководителю департамента труда и
социального развития Воронежской области
________________________________________
гр. ____________________________________
________________________________________
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________

 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне  удостоверение  (свидетельство)  о  праве  на   меры
     социальной поддержки в соответствии _______________________________________
     (полное наименование нормативного правового акта)

Прилагаю документы:

1)

2)

В случае наступления следующих обстоятельств:

     _______________________________________________________________________
     (указать необходимое)

(вступление в повторный брак, изменение состава семьи, прекращение обучения на дневной (очной) форме обучения) обязуюсь в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств сообщить филиалу КУ ВО по месту жительства.

Согласен(на) на обработку и использование моих персональных данных при оформлении и выдаче удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки.

"__" ______ 200_года Подпись _______________

     ---------------------------------------------------------------------------
     (линия отреза)

     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки) ___________ (фамилия, имя, отчество)