Руководителю управления ветеринарии Воронежской области В.В. Василенко | |||||
от | |||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||
Тел./факс: | |||||
Паспорт серия | N | ||||
Кем выдан: | |||||
Дата выдачи: | |||||
Адр ес постоянной регистрации: | |||||
Заявление
(фамилия, имя, отчество) |
Прошу Вас зарегистрировать меня,
в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Воронежской области, по оказанию следующих видов ветеринарных услуг:
(указываются виды ветеринарных услуг) |
_______________________________________________________________________
(лет, месяцев) |
Стаж работы по специальности:
Прилагаю следующие документы:
Документы 2., 3., 4 с 01.07.2012 заявитель вправе представить.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.
________ __________________200 __ г. _____________________________________
(Ф.И.О. и подпись заявителя)
Приложение: на ________ л. в 1 экз.
Документы приняты _________ 200___г. _____________________________________
(подпись лица принявшего документы)
Регистрационный N ______________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)