_________________________________
(адрес, паспорт, N , серия,
кем и когда выдан, телефон N)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Воронежской области "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Воронежской области" ("О государственных должностях Воронежской области") и постановлением администрации области "О порядке назначения и выплаты пенсии за выслугу лет и доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности)" прошу Вас назначить мне пенсию за выслугу лет (доплату к пенсии).
При замещении одной из должностей, предусмотренных законом Воронежской области "О пенсиях за выслугу лет лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Воронежской области", обязуюсь сообщить об этом в Главное управление социального развития Воронежской области в пятидневный срок.
Дата Подпись заявителя
Дата регистрации в кадровой службе __________ 200_ года.
Дата регистрации в комиссии администрации
области по рассмотрению документов
для назначения пенсии за выслугу лет
и доплаты к трудовой пенсии
по старости (инвалидности) ________ 200_ года.