Дана _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, государственный орган)
____________________________________________________________________________
Оклад денежного содержания по состоянию на (указать дату увольнения)
____________ рублей,
в том числе:
должностной оклад _______________ рублей
оклад за классный чин (наименование чина) _______________ рублей
Подписи руководителя и главного бухгалтера
М.П.
Дата