Выдано __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)
Паспорт: серия________ N ________________ выдан ___________________
(дата)
_________________________________________________________________
(кем выдан)
Врачом-фтизиатором _______________________________________________
(ФИО врача-фтизиатора)
_________________________________________________________________
(указать учреждение выдавшее справку)
в том, что он (она) под наблюдением (на учете) в противотуберкулезном диспансере не состоит (состоит), и при медицинском обследовании _____________ 200_ г. туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен _________________________________________________________________ флюроография (рентгенография) от_______________ N _________________ патологии со стороны органов грудной клетки не выявила (выявила ________________________________________________________________)
Проба Манту (для детей до 18 лет) от ____________ ____________________
(результат прописью)
Печать для документов Подпись, личная печать врача
лечебного учреждения выдавшего справку ________________
ФИО врача)_______________________
Срок действия справки - до шести месяцев с момента выдачи.