Руководителю департамента аграрной
политики Воронежской области
Заявление о перечислении субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования на расчетный счет страховой организации
___________________________________________________________
(полное наименование сельхозтоваропроизводителя)
просит перечислить субсидию на компенсацию части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей согласно постановлению
правительства Воронежской области от N
на расчетный счет _____________________________________________________
(наименование страховой организации)
___________________________________________________________________________
Реквизиты страховой организации:
1. ИНН ________________________________
2. Р/с __________________________________
3. КПП ________________________________
4. Наименование банка _________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. БИК __________________________________
6. Корсчет _______________________________
Договор страхования N ________________ от _____________ 20____ года
Руководитель организации __________________________________________________
(должность)
Подпись _____________________________ Ф.И.О. ____________________
Дата ______________________
М.П.