Директору КУВО "УСЗН" _________________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) _________________________________________________ (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН") _________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность) | |||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________________________________ (индекс, адрес места жительства (пребывания)), _________________________________________________ (телефон) | |||||||||
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||
1. Прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, предусмотренную постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" | |||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства по отношению к заявителю | Номер, серия, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность | Место работы, учебы | Наличие льгот (документ, подтверждающий меры соц. поддержки) | |||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: _________________________________________________________________________ Способ перечисления субсидий: 1) перечисление на мой счет | |||||||||
Номер счета | |||||||||
Наименование кредитной организации банковской системы Российской Федерации | |||||||||
2) доставка средств структурными подразделениями организаций почтовой связи _________________________________________________________________________ | |||||||||
Номер почтового отделения | |||||||||
Решение прошу направить _______________________________________________. (способ извещения) 2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе: - о принадлежности к членам семьи - ________ шт.; - об основании пользования жилым помещением - _________ шт.; - о доходах членов семьи - _________ шт.; - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.; - о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.; - о регистрации по месту жительства - _______ шт.; - о гражданстве - ______ шт. 3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий. 4. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять. | |||||||||
Подпись заявителя | ______________ (подпись) | /__________________/ (Ф.И.О.) | "__"_____ 20__ г. | ||||||
Специалист, принявший документы | _____________ (подпись) | /_____________________/ (Ф.И.О.) | |||||||
Дата приема заявления "____" __________ 20__ г. | |||||||||
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о предоставлении субсидии "___" __________________ 20___ года. Регистрационный номер заявления N _________________________. | |||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | |||||||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю) | |||||||||
Заявление и документы гр. _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | |||||||||
приняты в КУВО "УСЗН" | ________________________________________________. (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) | ||||||||
Дата приема заявления и документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | |||||||