____________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя, частного лица)
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа)__________________________________________________________
Зарегистрированного ________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Место нахождения (юридический адрес)
____________________________________________________________________
Банковские реквизиты ___________________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________________________________________________________
паспорт серии _________N _______________ код подразделения ____________,
____________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___"_______________г.__________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания ______________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ___________, действующий от имени юридического лица:
без доверенности ______________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического
лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___"_______________г., N в реестре ________________