О явке в
к ____ часам "__" __________ 20__ г. по адресу
Подпись нарушителя /_______________________/ /_____________________/
(подпись нарушителя) (фамилия, инициалы)
Копию протокола получил ___________________ "__" _________ 20__ г.
Протокол составлен в _____ экз.