на действия (бездействие) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления государственной услуги
(должность, Ф.И.О. должностного лица ДИЗО, на которое подается жалоба)
Предмет жалобы ____________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия) или решений)
Причина несогласия ________________________________________
(основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты административного регламента)
Приложение: ______________________________________________.
(документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
телефон ___________