Образец
Руководителю уполномоченной организации
________________________________ района
Воронежской области
_______________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на региональный материнский капитал
_______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество
получателя сертификата)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
_______________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан, дата выдачи)
_______________________________________________________________________
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства
- указать нужное)
_______________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_______________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания)
_______________________________________________________________________
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
10. Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)
_______________________________________________________________________
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда
выдан, дата выдачи)
В случае если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического
лица ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, законного
представителя или доверенного лица)
___________________________________________________________________________
сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением
(усыновлением) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________ ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее ________
(не выдавался,
____________________________________________________________________________
выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________________
(не лишалась(лся), лишалась(лся) -
указать нужное)
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на РМК (далее - регистр).
В целях реализации моих прав оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение и (обновление, изменение) использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения регистра.
Уведомлена(ен) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления.
__________________ ____________________________________
(дата) (подпись заявителя)
____________________________________
(подпись лица, принявшего документы)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
_______________________ ____________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
_________________________ ____________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)