(Лицевая сторона)
ГЕРБ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
СЕРТИФИКАТ НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ
Серия N ___________________
Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
имеет право на получение регионального материнского капитала в соответствии
с Законом Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной
поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" в размере
___________________________________________________________________________
(сумма регионального материнского капитала (цифрами и прописью)
на дату выдачи сертификата)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Настоящий сертификат выдан на основании решения
___________________________________________________________________________
(наименование организации, принявшей решение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "____" _________________ 20____ года N ________
(дата и номер решения о выдаче сертификата)
Дата выдачи настоящего сертификата "____" _____________ 20___ г.
Руководитель департамента труда и социального
развития Воронежской области
_______________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(Оборотная сторона)
1. <*> ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. <*> ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. <*> ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________
<*> Заполняется в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.