Образец
Руководителю уполномоченной организации
________________________________ района
Воронежской области
_______________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский капитал
_________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),
имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный материнский
капитал взамен испорченного, утраченного сертификата на региональный
материнский капитал,
(нужное подчеркнуть)
выданного "_____" __________________ 20___ г. на основании решения
___________________________________________________________________________
(наименование филиала КУ ВО "УСЗН" района)
от "___" _____________ 20___ года N ___, в связи с __________________________
(указывается дата и номер решения)
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
________________ _______________________
(дата) (подпись заявители)