------------------¬
¦ ¦ Руководителю филиала КУ ВО
¦ ¦ "Управление социальной защиты
¦ ¦ населения Воронежской области"
¦ Место ¦ ________________________________________________
¦ штампа ¦ ((указать район г. Воронежа, Воронежской области)
¦ ¦
¦ ¦ ________________________________________________
¦ ¦ (указать фамилию, имя, отчество руководителя)
¦ ¦
L------------------