Регистрационный N _______ | Департамент по развитию | |
Воронежской области |
З А Я В Л Е Н И Е о выдаче лицензии
Заявитель | ||||||
полное и сокращенное наименование юридического лица и его организационно-правовая форма | ||||||
Место нахождения (адрес юридического лица) | ||||||
индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса | ||||||
Адрес электронной почты, по которому лицензирующий орган может осуществлять переписку, направление решений, извещений, уведомлений с использованием электронной подписи | ||||||
Наименование банка | ||||||
Номер расчетного счета в банке | ||||||
Телефон, факс (с указанием кода) | ||||||
Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять | ||||||
Срок, на который и спрашивается лицензия | ||||||
Места нахождения обособленных подразделений организаций, осуществляющих лицензируемый вид деятельности | ||||||
N п/п | Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, закусочная) | Местонахождение | ||||
Документы, представленные для получения лицензии, и сведения, указанные в заявлении, достоверны
Руководитель организации | |||||
должность | подпись | фамилия, инициалы |
М.П.