Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента по развитию предпринимательства и потребительского рынка Воронежской области по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции


Регистрационный N _______ от "___" ________201___г		Департамент по развитию предпринимательства и потребительского рынка
		Воронежской области

З А Я В Л Е Н И Е о переоформлении лицензии


Заявитель
	полное и сокращенное наименование юридического лица и его организационно-правовая форма

Место нахождения (адрес юридического лица)

индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

Адрес электронной почты, по которому лицензирующий орган может осуществлять переписку, направление решений, извещений, уведомлений с использованием электронной подписи

Наименование банка
Номер расчетного счета в банке

Прошу переоформить лицензию N				регистрационный номер
		от	, выданную

со сроком действия до
на осуществление деятельности

Причины переоформления:

Документы, представленные для переоформления лицензии, и сведения, указанные в заявлении, достоверны

М.П.