___________________________________________________________________________________
N п/п | Наименование лицензирующего органа | Сведения о лицензиате | Данные по лицензии | |||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | Наименование (Ф.И.О. инд. предпринимателя) | Местонахождение (место жительства) | Государственный регистрационный номер | Код | Ф.И.О. руководителя | Данные документа, удостоверяющ его личность | Телефон/e-mail | ИНН | Вид деятельности | Дата предоставления (выдачи) лицензии | Срок действия лицензии (дата окончания) | Регистрационный ном лицензии | N бланка лицензии | Лицензия продлена | ||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Примечание: столбцы 3,6,7,8 заполняются только для юридических лиц, 9 - для инд. предпринимателей