4.1. Фонд (его филиалы) финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование деятельности страховой медицинской организации производится в объеме, адекватном текущему состоянию базы данных о застрахованном контингенте, сформированной и поддерживаемой в актуальном состоянии в порядке, установленном Фондом, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией области с учетом Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравмедпромом РФ.
Сроки финансирования страховой медицинской организации устанавливаются Фондом. Сроки финансирования медицинских учреждений должны соответствовать срокам финансирования страховых медицинских организаций с учетом времени, нормально необходимого для прохождения денежных средств через кредитные учреждения.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования, регулирующий взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации, заключается на основе Примерного договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам).
4.3. Для заключения договора о финансировании страховая медицинская организация должна представить в Фонд:
- лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области;
- заключенные договоры со страхователями, зарегистрированными в Фонде (его филиалах) и подтвержденные списками застрахованных ;
- справку об отдельном счете для проведения операций по обязательному медицинскому страхованию;
- Устав и учредительные документы (а в случае их изменения в течение действия договора о финансировании - измененные Устав и учредительные документы).
4.4. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании ОМС вправе заключать ее структурные подразделения, расположенные на территории вне места деятельности страховой медицинской организации, имеющие соответствующую доверенность и самостоятельный баланс.
4.5.В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС, она обращается в территориальный фонд за субвенцией. Субвенция предоставляется в размере до 100 % недостающих средств.
Субвенции предоставляются не чаще 4-х раз в год только после использования на оплату медицинских услуг текущих поступлений, сформированных резервных фондов, доходов, связанных с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств и при отсутствии денежных средств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кроме собственных средств) и с учетом дебиторской задолженности.
При необходимости уточнения размера субвенции, расчеты подаются в Фонд в течение месяца, следующего за тем, на который рассчитана субвенция.
Фонд может также предоставить страховой медицинской организации кредит, в том числе на льготных условиях. Ответственность за погашение кредитов и процентов по нему возлагается на страховую медицинскую организацию.
При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования СМО возвращает сумму необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции и выплачивает штраф в порядке и размере, предусмотренном договором о финансировании.
4.6. Фонд контролирует соблюдение прав застрахованных граждан в системе ОМС, выполнение СМО их функций, предусмотренных действующим законодательством, Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС населения Воронежской области, а также выполнение СМО условий договора о финансировании ОМС.
Фонд, как учреждение, обеспечивающее контроль за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования имеет право проводить проверки целевого (постатейного) использования средств, направляемых медицинскими учреждениями на оплату медицинских услуг. Медицинское учреждение по запросу Фонда, страховой медицинской организации обязано представить отчет об использовании средств ОМС.
Администрация медицинского учреждения обязана оказывать содействие Фонду и СМО при проведении проверок объема и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным (в т.ч. медицинской документации).
Страховая медицинская организация обязана обеспечить Фонду возможность проведения комплексной проверки и (или) ознакомления с деятельностью, связанной с исполнением договора о финансировании.
При установлении в ходе проведения проверки необоснованного отказа страховой медицинской организацией в возмещении затрат медицинскому учреждению, Фонд уведомляет об этом медицинское учреждение. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным, а также условий договора о финансировании, Фонд, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, взыскивает с нее штрафные санкции.
Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени, восстанавливает необоснованно полученные суммы из собственных средств и расходов на ведение дела. Все штрафы, пени, необоснованно полученные суммы и задолженности Фонд может удерживать со страховой медицинской организации при последующем финансировании либо в безакцептном порядке.
4.7. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, в том числе филиалы страховых организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию в соответствии с договором о финансировании ОМС.
Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
СМО представляет Фонду, также иную информацию позволяющую осуществлять контроль за целевым и рациональным расходованием денежных средств, в порядке и на условиях, предусмотренных договором о финансировании.
4.8 Фонд обязан полностью и своевременно, в соответствии с договором со страховой медицинской организацией, финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
Фонд обязан своевременно, в сроки, установленные в договоре о финансировании, информировать СМО о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.
Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случаев оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Воронежской области.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств( из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит СМО пени от недополученной ею суммы в соответствии с договором о финансировании.