АДМИНИСТРАЦИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 12 марта 1996 года N 272

Об очередных мерах по реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ на территории Воронежской области"

Утратил силу в соответствии с постановлением правительства Воронежской области от 28.12.2011 N 1136 НГР Ru36000201101267

В целях полной реализации Закона РФ О медицинском страховании граждан в РФ и с учетом опыта функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области,

1. Утвердить: 1.1 Правила обязательного медицинского страхования Воронежской области (Приложение N 1).

1.2. Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан (Приложение N 2).

1.3. Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан (Приложение N 3).

1.4. Территориальную программу обязательного медицинского страхования Воронежской области на 1996 год (Приложение N 4).

1.5. Временное положение о контроле медицинской помощи населению Воронежской области (Приложение N 5).

1.6. Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Воронежской области в 1996 году (Приложение N 6).

2. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области (Чеснокову П.Е.) привести в соответствие с Правилами обязательного медицинского страхования Воронежской области договоры о финансировании, заключаемые со страховыми медицинскими организациями.

3. Финансовому управлению (Клочковой Л.А.), главам местного самоуправления, администраций города и районов, входящих в Восточный экономический округ, принять меры по гарантированному обеспечению своевременного и в полном объеме финансирования обязательного медицинского страхования неработающего населения и погашению имеющейся задолженности.

4. Финансовому управлению (Клочковой Л.А.), главам местного самоуправления, администраций городов и районов области, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области (Чеснокову П.Е.) активизировать работу по финансированию обязательного медицинского страхования неработающего населения в соответствии с Законом РФ о медицинском страховании граждан через филиалы фонда.

5. Считать утратившим силу постановление администрации Воронежской области от 02.03.94 г. N 311 с приложениями.

Глава администрации области А.Я.Ковалев

Приложение N 1

Утверждено постановлением

администрации области

от 12.03.96 N 272

обязательного медицинского страхования граждан на территории Воронежской области.

1. Общие положения.

1.1.Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Воронежской области (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.

1.3.В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление бесплатной медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области территориальной программы обязательного медицинского страхования Воронежской области.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее - территориальная программа ОМС) определяет виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в рамках территориальной программы, а также требования к условиям предоставления медицинской помощи.

1.4. Субъектами медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации_ осуществляют федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения страхователями неработающего населения являются администрации районов области и районов г. Воронежа. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты. Страхователь имеет право на свободный выбор страховой медицинской организации и обязан заключить договор обязательного медицинского страхования с выбранной им страховой медицинской организацией.

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и лицензией на право ведения обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях и настоящими Правилами. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.7. Фонд создает централизованную информационную базу системы обязательного медицинского страхования с центральным узлом модемной связи в Фонде, посредством которой обеспечивается координация и информационное обслуживание всех субъектов обязательного медицинского страхования. Фонд осуществляет разработку и внедрение автоматизированных программ обработки информации, связанной с обязательным медицинским страхованием, обязательных для субъектов ОМС.

1.8. При передаче информации, в т.ч. по оплате медицинских счетов, между субъектами обязательного медицинского страхования в системе ОМС допускается факсимильное воспроизведение подписи с помощью средств механического или иного копирования, электронно-цифровой подписи либо иного аналога собственноручной подписи.

Конкретный порядок применения данного вида подписи устанавливается Фондом.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями.

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение на территории Воронежской области и контроля за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Воронежской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде (его филиалах), уплачивать страховые взносы (платежи),а так же штрафы и пени в порядке, определенном Законом РФ "0 медицинском страховании граждан в РФ", Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и другими нормативными актами.

2.3. Территориальная программа должна соответствовать сумме платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих.

3.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации.

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (далее - СМО) регулируются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается администрацией Воронежской области на основании типовых договоров, утверждаемых Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. В целях обеспечения полной и своевременной оплаты медицинской помощи при наступлении страхового случая страхователь обязан передавать в СМО сведения о численности и составе застрахованных в соответствии с условиями договора. Граждане считаются застрахованными с момента включения их страхователем в списки и наличия у них медицинского полиса. Страхователь несет ответственность за своевременность и достоверность представляемых сведений.

Убытки, причиненные страховой медицинской организации в результате представления недостоверных данных о численности и составе застрахованных, возмещаются страхователем в полном объеме.

СМО имеет право на возмещение ей расходов за причиненный вред здоровью застрахованного ею гражданина в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи от виновных юридических и физических лиц.

Страхователь, вместе с информацией о застрахованных, обязан сообщать страховой медицинской организации о всех страховых случаях, явившихся результатом преступных деяний или нарушения предписанного медицинского режима. Сроки, условия извещения и финансовые санкции за непредставление информации определяются договором между страхователем и страховой медицинской организацией.

Максимальная ответственность страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется .

3.5. Страхователь обязан в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан на рабочем месте и снижению производственного травматизма.

3.6. Изменение условий или досрочное расторжение договора обязательного медицинского страхования граждан производится в порядке, установленном действующим законодательством. Договор расторгается также в случае расторжения договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

По окончании срока действия договора обязательного медицинского страхования граждан СМО в полном объеме оплачивает счета медицинских учреждений за лечение застрахованных, начатое во время действия договора страхования.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций.

4.1. Фонд (его филиалы) финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование деятельности страховой медицинской организации производится в объеме, адекватном текущему состоянию базы данных о застрахованном контингенте, сформированной и поддерживаемой в актуальном состоянии в порядке, установленном Фондом, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией области с учетом Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравмедпромом РФ.

Сроки финансирования страховой медицинской организации устанавливаются Фондом. Сроки финансирования медицинских учреждений должны соответствовать срокам финансирования страховых медицинских организаций с учетом времени, нормально необходимого для прохождения денежных средств через кредитные учреждения.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования, регулирующий взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации, заключается на основе Примерного договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам).

4.3. Для заключения договора о финансировании страховая медицинская организация должна представить в Фонд:

- лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области;

- заключенные договоры со страхователями, зарегистрированными в Фонде (его филиалах) и подтвержденные списками застрахованных ;

- справку об отдельном счете для проведения операций по обязательному медицинскому страхованию;

- Устав и учредительные документы (а в случае их изменения в течение действия договора о финансировании - измененные Устав и учредительные документы).

4.4. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании ОМС вправе заключать ее структурные подразделения, расположенные на территории вне места деятельности страховой медицинской организации, имеющие соответствующую доверенность и самостоятельный баланс.

4.5.В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС, она обращается в территориальный фонд за субвенцией. Субвенция предоставляется в размере до 100 % недостающих средств.

Субвенции предоставляются не чаще 4-х раз в год только после использования на оплату медицинских услуг текущих поступлений, сформированных резервных фондов, доходов, связанных с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств и при отсутствии денежных средств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кроме собственных средств) и с учетом дебиторской задолженности.

При необходимости уточнения размера субвенции, расчеты подаются в Фонд в течение месяца, следующего за тем, на который рассчитана субвенция.

Фонд может также предоставить страховой медицинской организации кредит, в том числе на льготных условиях. Ответственность за погашение кредитов и процентов по нему возлагается на страховую медицинскую организацию.

При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования СМО возвращает сумму необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции и выплачивает штраф в порядке и размере, предусмотренном договором о финансировании.

4.6. Фонд контролирует соблюдение прав застрахованных граждан в системе ОМС, выполнение СМО их функций, предусмотренных действующим законодательством, Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС населения Воронежской области, а также выполнение СМО условий договора о финансировании ОМС.

Фонд, как учреждение, обеспечивающее контроль за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования имеет право проводить проверки целевого (постатейного) использования средств, направляемых медицинскими учреждениями на оплату медицинских услуг. Медицинское учреждение по запросу Фонда, страховой медицинской организации обязано представить отчет об использовании средств ОМС.

Администрация медицинского учреждения обязана оказывать содействие Фонду и СМО при проведении проверок объема и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным (в т.ч. медицинской документации).

Страховая медицинская организация обязана обеспечить Фонду возможность проведения комплексной проверки и (или) ознакомления с деятельностью, связанной с исполнением договора о финансировании.

При установлении в ходе проведения проверки необоснованного отказа страховой медицинской организацией в возмещении затрат медицинскому учреждению, Фонд уведомляет об этом медицинское учреждение. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным, а также условий договора о финансировании, Фонд, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, взыскивает с нее штрафные санкции.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени, восстанавливает необоснованно полученные суммы из собственных средств и расходов на ведение дела. Все штрафы, пени, необоснованно полученные суммы и задолженности Фонд может удерживать со страховой медицинской организации при последующем финансировании либо в безакцептном порядке.

4.7. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, в том числе филиалы страховых организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию в соответствии с договором о финансировании ОМС.

Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

СМО представляет Фонду, также иную информацию позволяющую осуществлять контроль за целевым и рациональным расходованием денежных средств, в порядке и на условиях, предусмотренных договором о финансировании.

4.8 Фонд обязан полностью и своевременно, в соответствии с договором со страховой медицинской организацией, финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фонд обязан своевременно, в сроки, установленные в договоре о финансировании, информировать СМО о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.