Недействующий

Об утверждении административного регламента по исполнению государственной функции "Государственный контроль за геологическим изучением, охраной и рациональным использованием недр в пределах компетенции"

Приложение 4 к административному регламенту

УПРАВЛЕНИЕ ПО ЭКОЛОГИИ И ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЮ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

 394026, г. Воронеж, ул. Плехановская, 53   тел/факс  52-19-77 / 51-91-32  E - mail : ekolog @ govvrn . ru

ПРОТОКОЛ N ____ об административном правонарушении

"___" _____________ 20___г. __________________________________

место составления протокола

Протокол составлен________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

в присутствии свидетелей и потерпевших (если имеются)________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

(ф.и.о., адреса места жительства)

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении: ______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица / фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

Совершенное правонарушение(я): __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(место, время совершения, описание события административного правонарушения)

Нарушены: ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

(нормы, требования природоохранного законодательства, которые нарушены (с указанием пунктов, статей нормативно-правовых актов))

За совершение указанного правонарушения предусмотрено привлечение нарушителя к ответственности в соответствии со статьей (статьями) ______________________ КоАП РФ.

Факт совершения правонарушения подтверждается следующими доказательствами, прилагаемыми к настоящему протоколу (копии документов): __________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(например, акты, результаты анализов, объяснительные, заключения экспертов, фото/-видеоматериалы, другие документы, вещи)

По существу обстоятельств, изложенных в настоящем протоколе, поясняю следующее:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

_______________ ________________________ подпись фамилия, инициалы

Иные сведения, необходимые для разрешения дела (если имеются):

____________________________________________________________________________________

(в т.ч. сведения о возникновении угрозы причинения вреда либо указание на вредные последствия совершенного правонарушения (сведения о случаях, перечисленных в ч. 1 ст. 3.12 КоАП РФ), подтверждающие документы)