Заявление
В соответствии с частью 2 статьи 29 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" прошу назначить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за особые заслуги перед Воронежской областью.
К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Прошу назначенное дополнительное ежемесячное материальное обеспечение перечислять в Сберегательный банк РФ N ___________________________________
счет N ________________________________________________________
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение дополнительного ежемесячного материального обеспечения:
- выезд на постоянное место жительства за пределы Воронежской области;
- назначение доплаты к пенсии, пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с законодательством РФ и Воронежской области;
- установление дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, пенсии за выслугу лет (доплаты к пенсии) органами местного самоуправления в соответствии с законодательством РФ и Воронежской области.
"_____" __________200 года ______________________
(подпись заявителя)