Управляющему филиалом КУВО "УСЗН"
____________________________ района
от ________________________________
зарегистрированного по адресу:
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить денежную выплату на приобретение твердого топлива (уголь, дрова) за 20_____ год в размере ________% от стоимости необходимого твердого топлива (угля или дров), рассчитанного в соответствии с п. 4.18 Порядка осуществления денежной компенсации на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг в соответствии со статьей 15 Закона Воронежской области "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области", утвержденного приказом департамента здравоохранения и социального развития Воронежской области от 06.02.2009 N 158/ОД.
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях получения денежной компенсации.
Предупрежден(а) о необходимости представления платежных документов, подтверждающих произведенные затраты на приобретение твердого топлива, не позднее 30 календарных дней с даты перечисления денежных средств.
В случае непредставления в установленный срок платежных документов, подтверждающих произведенные затраты на приобретение твердого топлива, обязуюсь возместить добровольно перечисленные денежные средства на приобретение твердого топлива.
"___" __________ 20____ г. Подпись _____________
Заявление принято "____"_________20_____ г. и зарегистрировано в журнале под N ________________. Специалист _________________________ (Ф.И.О.)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Заявление ___________________________ о назначении денежной выплаты на приобретение твердого топлива (уголь, дрова) за 20_____ год принято "___"_______________ 20___ г. и зарегистрировано под N _____________.
_________________________ Ф.И.О.
Подпись специалиста, принявшего документы