Выдано _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)
Паспорт: серия ________ N _______________ выдан _________________
(дата)
______________________________________________________________________
(кем выдан)
Врачом-фтизиатром ___________________________________________________
(ФИО врача-фтизиатра)
______________________________________________________________________
(указать учреждение, выдавшее справку)
в том, что он (она) под наблюдением (на учете) в противотуберкулезном
диспансере не состоит (состоит) и при медицинском обследовании
_____________ 200__ г. туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен
_____________________________________________________________ флюорография
(рентгенография) от _______________ N _______________ патологии со стороны
органов грудной клетки не выявила (выявила __________________________)
Проба Манту (для детей до 18 лет) от ____________ _________________
(результат прописью)
Печать для документов Подпись, личная печать врача,
лечебного учреждения выдавшего справку ______________
(ФИО врача)_______________________
Примечание: срок действия справки - до шести месяцев с момента выдачи.