Недействующий

О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ И ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНАМ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

СПРАВКА N ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Выдано _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество по-русски)

Паспорт: серия ________ N _______________ выдан _________________

(дата)

______________________________________________________________________

(кем выдан)

Врачом-фтизиатром ___________________________________________________

(ФИО врача-фтизиатра)

______________________________________________________________________

(указать учреждение, выдавшее справку)

в том, что он (она) под наблюдением (на учете) в противотуберкулезном

диспансере не состоит (состоит) и при медицинском обследовании

_____________ 200__ г. туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен

_____________________________________________________________ флюорография

(рентгенография) от _______________ N _______________ патологии со стороны

органов грудной клетки не выявила (выявила __________________________)

Проба Манту (для детей до 18 лет) от ____________ _________________

(результат прописью)

Печать для документов Подпись, личная печать врача,

лечебного учреждения выдавшего справку ______________

(ФИО врача)_______________________

Примечание: срок действия справки - до шести месяцев с момента выдачи.