Точный
Недействующий

О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ И ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНАМ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ОБРАТИВШИХСЯ И ПРОШЕДШИХ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

ЗА ПЕРИОД С _____ ПО ____ ПО ______________________________

(УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)


N п/п

Ф.И.О.

Год рож-дения

Место, откуда прибыл

Местовременного проживания

Датаобра
 щения

Датаосвидетельствования

Результат

Наркомания

Лепра

ЗППП

продолжение таблицы

освидетельствования

N свиде-тельства

Дата выдачи свидетельства

Ф.И.О. врача

Подпись врача

Примечание

ВИЧ/СПИД

Туберкулез

Приложение N 3

к приказу

департамента здравоохранения

и социального развития

Воронежской области

от 28.05.2009 N 1500/ОД