Руководителю департамента
труда и социального развития
Воронежской области
____________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в
системе обязательного пенсионного страхования: ____________________________
Отношусь к категории: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, ранее
относившихся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, и достигших возраста 23 лет)
Принадлежность к гражданству: _____________________________________________
(указывается гражданство заявителя)
Проживаю в Российской Федерации:
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес временного пребывания: ______________________________________________
Номер телефона (по желанию): ______________________________________________
Наименование документа, | ||||
Серия | Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения |