Дана _______________________________________________ в том, что он (она)
(Ф.И.О. ребенка)
является учащим(ей)ся школы (училища, техникума, вуза)_________________________________________________ класса (курса),
_________________________________________________________________
(наименование учреждения и его N)
проживает по адресу __________________________________________________
Пользуется доставкой школьным автобусом ____________________
(вписать ДА или НЕТ)
От места фактического жительства к месту учебы и обратно пользуется внутригородским, пригородным и внутрирайонным транспортом ___________________ (вписать ДА или НЕТ).
Каникулярные периоды _______________________________________
Окончание учебного года _____________________________________
Основание выдачи:
Директор Ф.И.О.
М.П."